RET: ENTRENAMIENTO PARA ELABORAR RESPUESTAS EN LA AFASIA

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RET: ENTRENAMIENTO PARA  ELABORAR RESPUESTAS EN LA AFASIA

Este artículo es un extracto breve de una parte del libro de María L. Muñoz citado. Se sugiere leer el texto completo en la cita de referencia.

The Aphasia Series. Recipe SLP. The clinician´s guide to response elaboration training for aphasia. Kindle Edition. María L. Muñoz , Ph.D., CCC-SLP (2014). 

 

La técnica RET es una técnica de desvanecimiento para que los pacientes con afasia puedan aumentar la producción de palabras de contenido en el habla espontánea. Esta mejoría permitiría “compartir ampliamente el peso de la comunicación con sus interlocutores”( Kearns y Scher, 1985).

Ante la presencia de un estímulo el paciente inicia una serie de respuestas y éstas, con ayuda del clínico,  se combinan en otras más elaboradas para formar una respuesta que contenga más palabras de contenido.

  • ¿A quién va dirigida esta técnica ?

RET se usó exitosamente con distintos tipos de afasia y de distintas severidades. Sin embargo, el sostenimiento y la generalización de la mayor producción verbal es más pobre en individuos con afasia fluente y con anomias muy severas .

El RETm es un RET modificado que resulta eficaz para usar con personas que presentan afasia y apraxia moderada y severa.

  • Resultados esperables

El tratamiento está diseñado para aumentar el número de palabras de contenido en las emisiones de un paciente. Pre y post tratamiento se deben medir el número de palabras de contenido que el paciente produce ante una consigna oral de descripción, estas palabras deben ser apropiadas de acuerdo al contexto. Estas medidas deben realizarse en una o más tareas discursivas tales como descripción de una figura, discurso procedural, narración de algo personal y/o una muestra de conversación.

  • Requerimientos

Estímulos ( figuras de acciones o de secuencias procedurales, lapicera, papel y una hoja de seguimiento de respuestas ( disponible en http://www.recipeslp.com)

  • Actividad

El RET implica una actividad de descripción de una figura durante la cual el clínico sistemáticamente facilita la expansión de las respuestas verbales que inicia  el paciente usando preguntas QU* con una técnica de encadenamiento hacia adelante. El propósito de RET es aumentar sistemáticamente el número de palabras de contenido y la longitud de la emisión en el habla espontánea de individuos con afasia ( Wambaugh y cols 2012).

*Preguntas QU: Las preguntas QU son las preguntas que realizamos con distintos pronombres interrogativos: Quién? Qué? Cómo? Cuándo? Cómo ¿ A quién? y otras. En inglés se llaman WH questions y se corresponden con los primeros grafemas de varias de las palabras que inician preguntas (What? Who? When? ).

  • Estímulos

Antes de empezar con RET, se deben crear 1 ó más grupos de 10 figuras para usar en el entrenamiento.

El número de figuras en un grupo se puede ajustar basándose en la severidad de los pacientes afásicos y en la duración de la sesión. Establezca un criterio de logro y use el mismo grupo de figuras hasta que el criterio establecido sea logrado.

RET requiere el uso de figuras o fotos que describan una acción clara.

La investigación ha usado principalmente figuras que no tienen más detalles que el sujeto y la acción de manera de alentar la generación de una respuesta más imaginativa (Kearns y Scher 1988).Sin embargo, los clínicos pueden llegar a necesitar figuras que describan acciones en contextos más complejos.

Wambaugh y Martinez (2000) incluyen una lista de escenas de acción tales como jugando, atando, abriendo, leyendo, colgando, tirando, soplando, limpiando , escribiendo, cortando, tomando y cerrando con llave..

(En el Proyecto Internacional de Denominación de Figuras (IPNP) se pueden descargar gratuitamente 129 figuras en blanco y negro : http://crl.ucsd.edu/experiments/ipnp/actobj/getpics/getpics.html )

  • Medición de los resultados

El efecto de RET en el lenguaje hablado se mide con el número de palabras de contenido que el paciente produce espontáneamente en respuesta a una figura (Kearns y Scher 1988). Las palabras de contenido, de acuerdo a este artículo de María Muñoz,  incluyen sustantivos, pronombres, verbos principales, adjetivos, adverbios y preposiciones.  Para que sean contadas las palabras, éstas deben estar relacionadas con la figura de algún modo sin necesidad de que aparezca explícitamente lo que se dice en la figura.

La medida se va a focalizar en medir el progreso basándose en un aumento de la producción de palabras de contenido.

Antes de empezar el tratamiento en cualquier grupo de figuras , haga una prueba para determinar el número promedio de palabras de contenido que produce el paciente. Para cada figura en el grupo , inicie la pregunta con una consigna como: “Cuénteme todo lo que pueda de esta figura o lo que le recuerde”. Cuente el número de palabras de contenido en cada respuesta y luego calcule el promedio de palabras en respuesta a un grupo ( número total de palabras de contenido dividido el número de figuras) El criterio de logro se establece como un número mayor que el promedio que se calculó durante la prueba. El clínico puede establecer el criterio de logro en un grupo basándose en una o más de las siguientes medidas:

-el promedio de palabras de contenido (si el promedio es 2.75, se establece un criterio de 3.75 que se corresponde con una palabra más)

– el rango de respuestas (por ej. si su rango era 2-4 palabras , se establece un criterio de 4-6 palabras para el 80 % de las respuestas)

– la mejor respuesta (su mejor respuesta son 4 palabras pero el promedio es 2.5, entonces se establece un criterio de 4 palabras)

Durante el tratamiento, el número de palabras de contenido se toma de la respuesta inicial del paciente a la descripción de la figura; antes de la pregunta de elaboración inicial.

Se entrena un grupo hasta llegar al criterio de logro. El siguiente grupo de tratamiento debe probarse para establecer nuevamente los criterios.

  • Consignas posibles

Se pueden usar algunas de estas frases para provocar la respuesta inicial:

– Cuénteme todo lo que pueda sobre esta figura o cualquier cosa que le recuerde.

– Hábleme sobre esta figura

-¿Qué le recuerda esta figura?

– Cuénteme qué está pasando

La elaboración se solicita usando una pregunta QU ( quién, qué, dónde , cuándo, cómo, por qué). Sin esperar una respuesta específica , considere seleccionar preguntas QU que alienten a la producción de los elementos más significativos de la figura.

  • Procedimiento en RET

La clave de RET es seguir la guía del paciente. Las figuras proveen un contexto para construir la respuesta, pero no se espera una respuesta específica. Use preguntas QU para expandir sistemáticamente la expresión de la perspectiva u opinión del paciente.

Se describe debajo la estructura básica del tratamiento.

1: Presentar la figura estímulo

2 : Instruir al paciente “ cuénteme todo lo que pueda de esta figura o cualquier cosa que le recuerde”

2.1 : El paciente responde (contar las palabras de contenido en esta respuesta para medir el progreso)

3: Repetir una respuesta expandida de la respuesta del paciente y reforzarla

4: Hacer una pregunta QU

4.1 : El paciente responde

5: Decir una respuesta elaborada combinando los elementos significativos de las dos respuestas del paciente

6: Decirle al paciente: “Repita luego de mí”. Diga la respuesta elaborada para que sea repetida

6.1: El paciente repite

7: Refuerce el modelo

8: Elicite una repetición con una breve espera de la respuesta elaborada

8.1: El paciente repite

9: Repetir los pasos 4-8 hasta que el paciente ya no pueda repetir la respuesta elaborada ( paso opcional)

10: Presentar la figura siguiente del set

  • Algunas ayudas importantes para RET

La técnica RET se construye a partir de las respuestas que inicia el paciente. El habla espontánea es el bloque de construcción inicial que dará lugar a las respuestas más elaboradas, de manera que hay que seguir la guía del paciente. La respuesta del paciente es valorada por su intento comunicativo.

Si el paciente no puede repetir la respuesta elaborada , continúe con el ítem siguiente.

Como no estamos buscando una respuesta específica, las palabras deben estar relacionadas con la figura de alguna manera.

Con las repuestas irrelevantes, no relacionadas o en los casos en que no haya respuesta , hay que manejarse de la misma manera. Si el paciente no responde o da una respuesta no relacionada a una pregunta QU inicial, repita la pregunta o haga una pregunta similar.

Si el paciente sigue sin responder o da una respuesta irrelevante , siga con la figura que sigue.

Si la respuesta del paciente es incompatible con la pregunta QU que se formuló (por ej, el paciente da una información que corresponde a QUÉ y le hicimos una pregunta POR QUÉ) se debe repetir y reforzar una respuesta elaborada usando la respuesta del paciente. Es decir, se debe realizar la pregunta QU que se corresponde con la respuesta que dio el paciente para que el paciente pueda repetir la respuesta en el contexto de la pregunta adecuada. Luego continúe con el paso que sigue en el proceso RET.

Considere la complejidad de la oración que podría producirse a partir de una pregunta en particular en relación a la severidad del paciente. Un paciente que dice una palabra es poco probable que pueda producir una oración elaborada a partir de una pregunta POR QUÉ ya que este pronombre exige una respuesta con una sintaxis compleja.

Modele una respuesta que sea consistente con el número de palabras establecidas como criterio de logro.

Sea claro acerca de la longitud de respuesta modelada para un paciente y la longitud que se espera del paciente.

Un paciente que produce palabras aisladas podrá expandirse hasta una respuesta de 2 a 4 palabras. Un paciente que produzca frases de 3-4 palabras podrá expandirse hasta 5-7 palabras en su respuesta.

Las respuestas elaboradas modeladas por el clínico deben ser semánticamente plausibles.

  • RET en acción

Versión 1:

Estímulo: Figura de una mujer andando en bicicleta

Clínico: Dígame todo lo que pueda o todo lo que le recuerde

Paciente: uhh..mujer.. umm.  Bici.. yeah.. mujer, bici y uhmm

C: Exclente. La mujer está en la bicicleta.

C: qué hace la mujer en la bici?

P: uhh..mujer..andando..um.. bici..uh..andando bici

C: genial. La mujer está andando en bici.

C: ahora dígalo Ud. : La mujer está andando en bici

P: la mujer.. está andando en .. bici

C: excelente. La mujer está andando en bici.

C: genial. Ahora voy a mostrarle la figura y quiero que repita lo que acaba de decir ( señala la figura). ¿Qué está pasando en la figura?

P: la mujer.. está andando .. en bici

C: excelente. La mujer está andando en bici. ¿Listo para la figura que sigue?

  • Grado de éxito de la terapia RET

Se asocian resultados positivos con el uso de RET  para estímulos tratados y no tratados en contextos tratados y no tratados. Los efectos positivos se obtuvieron luego de 10 sesiones.

Existe mayor generalización en afasias no fluentes y los resultados son peores  cuando la anomia es muy severa.

Los resultados serán variables de acuerdo al interés del paciente en un entrenamiento de este estilo donde se repiten los estímulos. A su vez, será variable el interés y el compromiso de acuerdo al tipo de estímulo que se utilice.

 

 

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