Resumen del artículo: LA “CARA” CAMBIANTE DE LA TERAPIA DE LA AFASIA”. Jaime B. Lee & Leora R. Cherney

En esta entrada se resume el artículo:

The Changing “Face” of Aphasia Therapy

Jaime B. Lee , Center for Aphasia Research Rehabilitation Institute of Chicago, Chicago, IL

Leora R. Cherney, Center for Aphasia Research Rehabilitation Institute of Chicago, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL

Se sugiere leer el artículo de referencia: Perspect Neurophysiol Neurogenic Speech Lang Disord. 2008 April 1; 18(1): 15–23. doi:10.1044/nnsld18.1.15.

 

La “cara” cambiante de la terapia de la afasia

Jaime B. Lee  & Leora R. Cherney

 

The Changing “Face” of Aphasia Therapy / Jaime B. Lee , Center for Aphasia Research Rehabilitation Institute of Chicago, Chicago, IL / Leora R. Cherney, Center for Aphasia Research Rehabilitation Institute of Chicago, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, IL

 

Resumen

Cada vez mayor número de artículos sugieren que con un tratamiento intensivo, los individuos con afasia crónica demuestran mejorías en su lenguaje aún luego de varios años de instalado el ACV.

En una revisión de Bhogal y colegas se sugiere que la terapia intensiva de lenguaje realizada en un período corto de tiempo (promedio de 8.8 horas por semana por 11.2 semanas) logra mejorías significativas mientras que las terapias que se alargan más pero son menos intensivas ( promedio de 2 horas por semana durante 22.9 semanas) no producen cambios positives.(Bhogal, Teasell, Speechley, & Albert, 2003).

La terapia de la  afasia con restricción inducida enfatiza la importancia de una práctica masiva para la mejoría de habilidades lingüísticas en individuos con afasia crónica (Pulvermuller et al., 2001; Maher et al., 2006). Sin embargo, ofrecer tratamiento intensivo para individuos con afasia crónica puede ser costoso y el entorno de salud de EEUU no reconoce ese valor. Como resultado de esto,  clínicos e investigadores del área buscan formas menos costosas para ofrecer tratamiento para la afasia. Uno de los métodos para que pueda ofrecerse a menor costo pero intensivamente es a través de la computadora.

 

Computadoras en el tratamiento de la afasia

  • El tratamiento computarizado para la afasia produce efectos positivos (Katz, 2001; Loverso, Prescott, & Selinger, 1992; Petheram, 2004).
  • Algunos programas iniciales de terapia basados en computadora se apoyaban en ejercicios predefinidos casi inflexibles
  • Recientemente se diseñaron programas que permiten tratamientos específicos, interactivos e individualizados para las necesidades de los pacientes. programa Multicue de Doesborgh y cols. (2004) Mortley, Wade, and Enderby (2004)
  • La terapia por computadora , al igual que la terapia tradicional, debe ser individualizada para ser efectiva. Pederson, Vinter and Olsen (2001)
  • Consideración importante : grado en que el afásico pueda usar el programa independientemente
  • Terapeuta: individualizar el programa y a su vez hacerlo muy amigable para que el paciente pueda trabajarlo sin supervisión .

Propósitos del artículo:

  • Describir el software AphasiaScripts™ de computación interactivo desarrollado para individuos con afasia para practicar conversaciones que fueron individualmente guionadas para ellos (Cherney, Halper, Holland, & Cole, 2008; Cherney et al., 2007).
    • un avatar funciona como un fonoaudiólogo o compañero conversacional , el afásico aprender rápidamente a usar el programa y manejar el nivel de facilitación necesario.
  • Clarificar el rol del fonoaudiólogo/a a la luz de las nuevas tecnologías en actividades que permitan a un afásico practicar conversaciones de manera intensiva y en forma independiente.

AphasiaScripts™ es un ejemplo  de software que usa tecnología avanzada y requiere la experiencia de un clínico. 

AphasiaScripts™

AphasiaScripts™ usa un agente animado con habla visible para proveer entrenamiento en guiones conversacionales para personas con afasia .

El terapeuta virtual desarrollado con el Center for Spoken

Language Research (CSLR) de la Universidad de Colorado

  • sirve como un compañero conversacional
  • se programa para producir habla natural con los movimientos correctos de los articuladores del habla.

Llamamos al avatar PAT (Personal Animated Therapist) (Cherney et al., 2008).

imagen PAT para blog agosto

El software  AphasiaScripts™ especifica dos componentes:

  • un usuario o parte activa que sería la persona con afasia y una parte autora o editora.
  • El componente autoral es usado por el clínico para crear y generar guiones que luego son emparejados a características de personas específicas con afasia         ( usuario).

Cada guión es grabado y tipeado por el clínico en el programa.

Luego de que una línea del guión es grabada , el programa alinea cada palabra hablada con su correspondiente forma escrita.

Ocasionalmente el clínico puede necesitar usar los rasgos de pronunciación del programa editor para escribir palabras que no son reconocidas por el sistema. Por ej. puede aparecer una fecha en el guión escrito como “2007” pero tiene que ser transcripta en los rasgos de pronunciación como “dos mil siete” para que el habla del agente animado se alinee con los datos escritos cuando el usuario vea el guión.

El programa editor también permite tiempo de pausa entre oraciones y que el tiempo total asignado para la emisiones se ajuste de acuerdo a las necesidades del usuario.

AphasiaScripts™ permite una práctica repetitiva de guiones pregrabados individualizados con distintos grados de apoyo para el el usuario.

La interface del usuario tiene 3 componentes:

1ero: el usuario escucha silenciosamente toda la conversación

2do: el usuario practica reiteradamente cada oración de la conversación

3ero: la conversación completa se ensaya siguiendo una estructura de toma de turnos con el terapista virtual.

Durante la práctica de oraciones  a los usuarios se les proveen distintas formas de asistencia que incluyen

  • resaltar la palabra escrita,
  • observar los movimientos orales correspondientes del terapista virtual
  • decir la oración en una forma coral ( en conjunto).

La persona con afasia tiene también la oportunidad de volver hacia atrás y escuchar sus propias emisiones grabadas por la computadora.  Dentro del nivel de práctica de oraciones los usuarios pueden también practicar palabras individuales.

La práctica de la conversación también se lleva a cabo con varios grados de apoyo que da el terapista virtual animado. El apoyo máximo incluye la oración escrita con cada palabra destacándose a medida que el agente animado la va diciendo . Las pistas se van desvaneciendo a lo largo del tiempo: la voz del agente animado, la palabra escrita y el movimiento de los articuladores de acuerdo a las necesidades individuales (Cherney et al., 2008, p. 3). A medida que la persona con afasia va manejando el guión puede sacar todas las pistas y practicar con el agente animado como en una conversación real.

El interfaz del usuario de AphasiaScripts™ ofrece a los afásicos control sobre sus propias sesiones de práctica. Los usuarios pueden elegir practicar palabras individuales, oraciones o su guión conversacional completo las veces que lo deseen. Pueden planear y controlar su tiempo de práctica con un temporizador visual en la punta inferior de la pantalla; junto a eso, el programa se puede pausar en cualquier momento para permitir recreos breves.

Requiere algún entrenamiento inicial con los usuarios , especialmente con aquellos que no tienen habilidades básicas de computación pero es bastante sencillo y fue fácilmente operado por la mayoría de las personas con afasia que participaron en el estudio.

La automatización de la producción del  guión requiere una práctica masiva con facilitaciones, este proceso es trabajoso y lleva tiempo cuando lo hace una fonoaudióloga. Cuando es provisto por una computadora, utilizando un programa específicamente diseñado para que la persona con afasia reduzca independientemente sus facilitaciones , el tiempo y los recursos del clínico se pueden usar en otra actividad.

Fundamentos teóricos para AphasiaScripts™

El aprendizaje de guiones está basado en la teoría de la instancia de Logan ( 1988), en la cual se postula que las habilidades que se practican como desempeños completos y ligados al contexto tienen myor probabilidad de que sean rápidamente accesibles, sin esfuerzo, estereotipadas e inconcientes (Logan, 1988).

Cuando los estímulos se mapean consistente y frecuentemente a las mismas respuestas , la evocación ocurre automáticamente si los mismos estímulos del entorno donde se practicó están presentes.

La velocidad y la cantidad de evocación aumenta con la práctica.

El entrenamiento de guiones enfatiza el lenguaje usado en situaciones personales relevantes.

Las personas con afasia son buenas candidatas para el entrenamiento de guiones.

La investigación ha mostrado que el conocimiento de guiones no está seriamente comprometido en afásicos leves y moderados.

(Armus, Brookshire, & Nicholas,1989; Lojeck-Osiejuk, 1996) y que los guiones pueden ser aprendidos exitosamente por personas con afasia (Youmans, Holland, Munoz, & Bourgeois, 2005).

Rol del clínico: desarrollo del guión

Aunque la terapia por computadora provee un medio para que los afásicos puedan practicar independientemente en sus casas, no niega ni reemplaza el rol del clínico calificado.

En  AphasiaScripts™, el clínico juega un rol fundamental en el proceso de desarrollo e individualización del guión  para cada afásico.

El desarrollo del guión requiere no solo la identificación de las necesidades individuales de comunicación sino también una consideración cuidadosa de sus intereses y temas de guiones relevantes.

Un clínico con buenas habilidades de escucha y un repertorio de técnicas de sostén de la conversación es necesario para elicitar información que podría ser relevante para el desarrollo del guión en afásicos con déficits de comunicación severos.

Antes de empezar AphasiaScripts™, el paciente, generalmente acompañado por miembros de la familia o cuidadores , se reúne con el clínico para identificar potenciales tópicos para los guiones .

Los guiones pueden ser un monólogo, un diálogo en el cual la persona con afasia es la que inicia, y/o un diálogo en el que la persona con afasia es la que responde.

Para los propósitos del estudio se desarrollaron uno de cada uno de estos tres guiones; de todos modos, para propósitos clínicos, cualquier tipo o números de guiones puede desarrollarse.

El clínico le puede pedir al cliente que piense situaciones en las cuales le gustaría comunicarse mejor. El clínico puede considerar útil proveerle al paciente  una lista para chequear actividades e identificar situaciones y actividades en las cuales habitualmente participan y aquellas en las que les gustaría participar.

Por ej. una paciente puede indicar que disfruta hacer compras y quiere lograr hablar con los vendedores en los negocios. Dado que su daño en el lenguaje le impide participar en actividades socialmente relevantes , el clínico puede explorar formas para que el paciente se sienta más preparado para la comunicación a través de un guión de compras.

En general los guiones más poderosos son historias autoelegidas acerca de eventos autobiográficos.

La mayoría de de los participantes en AphasiaScripts™ elegieron contar con un formato de guión de monólogo la historia de su stroke. Quieren ser capaces de compartir su experiencia y contarle a la gente acerca de su afasia.

Los guiones que siguen en frecuencia son aquellos que focalizan en roles conversacionales simples como conocer a alguien nuevo en una fiesta o visitas con amigos y familiares.

Otros temas populares que incluyeron los participantes dentro de AphasiaScripts™ incluyen: ordenar una comida en un restaurant, hablar con los nietos, pedirle ayuda a un religioso, pedir una pizza por delivery. Más importante que el tema en sí mismo es su relevancia y utilidad en las vidas de los participantes y en las situaciones más frecuentes.

El proceso de desarrollo de un guión con un paciente es interactivo. Algunos afásicos pueden identificar tópicos de guiones y guiar la escritura en forma independiente mientras que otros requieren apoyo extra. El desarrollo del guión puede llevar varias sesiones a medida que el paciente revisa los borradores y recomienda cambios.

Para que el guión sea significativo, es esencial que la persona con afasia sienta que está escrito como ella solía habar, con su estilo, y no en la voz y modo del terapeuta.

La escritura del guión puede ser un proceso creativo y gratificante tanto para el clínico como para el paciente a quien se le da un medio para contar una historia que no contó.

Un cliente que participó en AphasiaScripts™ quiso que su guión de monólogo hablara acerca de su familia y de su interés en el arte, un hobby que no había retomado luego de haber tenido su stroke.

El clínico la alentó a llevar a la sesión fotos familiares y juntos armaron un árbol familiar. Rápidamente quedó claro que su historia de familia y su amor por el arte estaban interconectados.

 

Amé el arte desde que era pequeña.

Ocurre en la familia

Mi abuelo tenía una galería de arte

Su nombre era _________

Mi papá, _________ , trabajó en la galería.

Tomé mi primer clase da arte cuando tenía 11 años

Estudié arte en el colegio

Mi estilo favorito es el arte abstracto.

Luego de mi stroke , dejé de pintar

Quiero empezar a pintar otra vez cuanto antes

 

A través de este guión , pudo también expresar su interés en volver al arte y a la pintura, un hobby que ya tenía.

Hubo una entrevista  al finalizar este estudio en la que el clínico, la paciente y su cuidador discutieron la significancia de este guión. En el siguiente extracto la paciente describe que luego de hacerlo se sintió conectada con su familia que ya estaba fallecida. La práctica del guión le dio la oportunidad de recordar episodios familiares y le dio un medio para expresar una historia que probablemente no había sido compartida desde su stroke.

 

CLINICO: ¿Qué fue lo que te gusto del 3er guión ? fue el hecho de que pudiste hablar de tu papá y tu abuelo o acerca del arte?

PACIENTE: bueno/ el arte sí/ pero um / no sé más / todos fuera/ sabés.. y / y mirando para atrás/ mi papá / mi abuelo um/ con arte/ es es un poco/ x antes de yo fuera yo todavía um/ 

CLÍNICO: te sentís muy cerca de ellos… toda tu familia falleció

PACIENTE:  muy cerca a ellos/ todos ellos

CUIDADOR: y hablar de eso .. aprendiendo todo el tiempo.. la hace sentir muy

PACIENTE: conectada

CLINICO: y es algo de lo que no habías hablado durante un tiempo muy largo

PACIENTE: nunca/ bueno mucho mucho mucho mucho mucho tiempo

CLINICO: eso es genial/ estoy tan contenta que lo escribimos juntas

Rol del clínico: Mecánica del guión

 El clínico es responsable de establecer la longitud de guión apropiada para cada cliente.

Los guiones pueden tener hasta 10 turnos conversacionales o 20 líneas para guiones de monólogos.

El grado de daño en la producción del paciente guía la longitud de cada turno conversacional y el nivel de su déficit de comprensión ayuda a determinar el número de turnos o el largo total de la conversación.

Por ejemplo, un individuo con una apraxia del habla más severa pero habilidades de comprensión auditiva relativamente buenas, pueden tener un guión de 8 a 10 turnos conversacionales pero la longitud de cada turno debe estar limitada a aproximadamente 3 palabras

Debido a que el objetivo de AphasiaScripts™ es proveer al cliente con buenas oportunidades para producciones verbales, el turno del terapista virtual se mantiene breve, más allá de que sea el que inicia o el que responde . Por ej. PAT (Personal Animated Therapist) suele preguntar “¿Qué más?” para elicitar más información en un tema previamente establecido a partir del turno conversacional del paciente.

El clínico también debe considerar el tipo de palabra y la complejidad gramatical a lo largo del guión. Para el estudio de la investigación de AphasiaScripts™ los tres guiones de cada participante fueron codificados por número de sustantivos, verbos y modificadores . La complejidad gramatical fue determinada contando los morfemas en frases y oraciones y estableciendo un índice de complejidad basado en la longitud media de morfemas por emisión. Luego el clínico apareaba los 3 guiones de acuerdo a tipo de palabra y complejidad , basados en los criterios desarrollados para este protocolo de investigación.

texto compra blog agosto

Traducción posible (C. Cid)

PAT: Puedo ayudarla?

Paciente: Busco un pullover

PAT: Tenemos unos de lana muy lindos

Paciente: La lana pica. De algodón tienen?

PAT: Qué talle usa?

Paciente: Medio. Prefiero escote en V

PAT: Acá hay azul y negro

Paciente: Bien, me gusta el azul

PAT: Se lo traigo?

Paciente: Me lo quiero probar antes de comprarlo, cuánto cuesta?

PAT: $45

Paciente: Dónde está el probador?

PAT: Por acá. Necesita algo más?

Paciente: Necesito un par de  zapatos de cuero bien cómodos

PAT: El sector de zapatería está arriba

Paciente: Muchas gracias

 

En la práctica clínica , sería relevante emparejar guiones de acuerdo a la longitud y a la complejidad para asegurar consistencia y a medida que el paciente mejora , modificar cada parámetro en forma acorde.

El clínico juega un rol crítico en la selección del vocabulario para los guiones de los pacientes.

Junto a elegir el vocabulario más interesante para el paciente , es valioso incluir palabras y frases que tengan el potencial de ser usadas frecuentemente y de ser generalizadas a otras situaciones conversacionales.

La selección adicional de palabras puede considerar: longitud  de las palabras, complejidad fonémica, familiaridad, palabras concretas vs. abstractas. Las aperturas conversacionales y frases que generalizan a muchas situaciones conversacionales pueden tener un impacto tremendo para usuarios que las aprendan a través del entrenamiento de guiones.

Por ejemplo, un cliente quería incorporar una línea que expresara su interés en los amigos que veía semanalmente en el gimnasio.

Juntos, el cliente y el clínico acordaron una línea:

 

“Cómo va todo?” (what´s new with you?)

El cliente y su esposa reportaron luego que no sólo usaba esa frase con sus amigos en gimnasia sino que también inició conversaciones con gente no familiar en una fiesta de navidad varias semanas luego de que se completara el estudio.

Aunque  el stroke de este hombre había ocurrido 8 años antes, tiempo en el cual había participado en terapia de lenguaje y varios estudios de investigación de afasia, su habilidad para manejar un iniciador conversacional a través del programa de  Aphasia Scripts tuvo un impacto relevante en su confianza e interacción social.

Por último , el clínico es responable de grabar los guiones del paciente en el software de  AphasiaScripts™.

Como se ha mencionado previamente, la interfaz editor del software provee el mecanismo para hacerlo.

El clínico debe establecer la velocidad y la entonación para cada usuario sin comprometer el sonido natural del habla conversacional. Junto a esto, el clínico es responsable del monitoreo del progreso del cliente a través de su práctica para determinar si un guión debe ser regrabado a una velocidad mayor o menor.

Conclusiones

AphasiaScripts™es un ejemplo de programa de terapia computarizado que utiliza tanto la experiencia del clínico como la tecnología para ofrecer entrenamiento de guiones conversacionales únicos e individualizados para personas con afasia.

El clínic juega un rol crítico en el desarrollo de guiones conversacionales personalizados , la mecánica de los guiones y  la operación de los componentes del software mientras que la computadora provee la práctica intensiva y facilitada requerida para la automatización y el aprendizaje de guiones , un proceso trabajoso y que lleva tiempo cuando lo provee un terapeuta.

A medida que la tecnología computacional se vuelve más accesible y los investigadores y clínicos continúan explorando la utilización y el beneficio de tratamientos computarizados en la práctica clínica , el terapista virtual puede volverse rápidamente una cara familiar.

Sin embargo, la terapia por computadora , aún cuando sea practicada por personas con afsia en forma independiente en sus casas , no niega ni disminuye la importancia de un clínico experimentado.

Por el contrario, los clínicos están en la posición única de tener tiempo y recursos para planear y administrar cuidadosamente un tratamiento creativo y exigente que contemple las habilidades que merecen los pacientes.

 

Referencias 

Armus SR, Brookshire RH, Nicholas LE. Aphasic and non-brain-damaged adults’ knowledge of scripts for common situations. Brain and Language 1989;36:518–528. [PubMed: 2468394]

Bhogal SK, Teasell R, Speechley M, Albert ML. Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke 2003;34:987–993. [PubMed: 12649521]

Cherney LR, Halper AS, Holland AL, Cole R. Computerized script training for aphasia: Preliminary results. American Journal of Speech-Language Pathology 2008;17:1–16.

Cherney LR, Halper AS, Holland AL, Lee JB, Babbitt E, Cole R. Improving conversational script production in aphasia with virtual therapist computer treatment software. Brain and Language 2007;103:246–247.

Doesborgh SJC, van de Sandt-Koenderman MWE, Dippel DWJ, van Harskamp F, Koudstaal PJ, Visch-Brink EG. Cues on request: The efficacy of Multicue, a computer program for wordfinding therapy. Aphasiology 2004;18:213–222.

Katz, RC. Computer applications in aphasia treatment. In: Chapey, R., editor. Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Communication Disorders. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2001. p. 718-741.

Logan GD. Toward an instance theory of automatization. Psychological Review 1988;95:492–527.

Lojek-Osiejuk E. Knowledge of scripts reflected in discourse of aphasics and right-brain-damaged patient. Brain and Language 1996;53:58–80. [PubMed: 8722900]

Loverso FL, Prescott TE, Selinger M. Microcomputer treatment applications in aphasiology. Aphasiology 1992;6:155–162.

Maher L, Kendall D, Swearengin J, Rodriguez A, Leon S, Pingel K, Holland A, Rothi L. A pilot study of use-dependent learning in the context of constraint induced language therapy. Journal of the International Neuropsychological Society 2006;12:843–852. [PubMed: 17064447]

Mortley J, Wade J, Enderby P. Superhighway to promoting a client-therapist partnership? Using the Internet to deliver word-retrieval computer therapy, monitored remotely with minimal speech and language therapy input. Aphasiology 2004;18:193–211.

Pedersen PM, Vinter K, Olsen TS. Improvement of oral naming by unsupervised computerized rehabilitation. Aphasiology 2001;15:151–169.

Pulvermuller FB, Neininger B, Elbert T, Mohr B, Rockstroh B, Koebbel P, Taub E. Constraintinduced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke 2001;32:1621–1626. [PubMed: 11441210]

Petheram B. Computers and aphasia: A means of delivery and a delivery of means. Aphasiology 2004;18:187–191.

Youmans GL, Holland AL, Munoz M, Bourgeois M. Script training and automaticity in two individuals with aphasia. Aphasiology 2005;19:435–450.

 

 

Un comentario

  1. El software AphasiaScripts ha recibido algunas críticas respecto de su falta de generalización hacia estructuras lingüísticas no entrenadas. No comparto las críticas porque dicho enfoque no está dirigido al déficit del lenguaje. En esta publicación, su alcance queda claramente explicitado: la participación en la COMUNICACIÓN.
    EXCELENTE APORTE CLAUDIA!

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