EVALUANDO LA TERAPIA DE GRUPO PARA LA AFASIA: ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA?

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EVALUANDO LA TERAPIA DE GRUPO PARA LA AFASIA:

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA?

Se sugiere leer el artículo de referencia:

Evaluating group therapy for aphasia: what is the evidence?

Layfield, C. A., Ballard, K. J., & Robin, D. A. (2013).

EBP Briefs, 7(5), 1–17. Bloomington, MN: Pearson.

 

Pregunta clínica: para las personas con afasia debido a un accidente cerebro vascular,  la terapia de grupo es más efectiva que la terapia individual o que no realizar terapia de acuerdo a lo que se pueda medir del daño, la actividad y/o la participación?

En ese artículo se hace una revisión de la investigación hecha sobre la eficacia del tratamiento grupal con afásicos.

 

Muchas personas con afasia de distintos niveles de severidad y con distintos tiempos de evolución requieren continuar con el tratamiento por un tiempo prolongado.

Existen distintos enfoques de rehabilitación de la afasia. La OMS plantea que el objetivo clínico en la afasia es lograr que las personas afásicas aumenten la participación en su vida.

La generalización de las habilidades lingüísticas desde el ámbito clínico a los contextos cotidianos es un desafío constante para los fonoaudiólogos.

La terapia grupal ofrece algunas ventajas sobre la terapia individual: menores costos, mayores oportunidades para una comunicación más natural y mayor uso de habilidades pragmáticas como la toma de turnos y el manejo de los tópicos (Elman, 2007). La terapia grupal da lugar a que se usen emisiones más naturales y no sólo los estímulos sobreaprendidos de las sesiones. La práctica conversacional ayuda a la generalización de las habilidades de lenguaje  (Elman, 2007; Kearns & Elman, 2001). En las interacciones grupales se aumenta la variedad de actos de habla, se interactúa con más de un interlocutor y se procesa información en tiempo real en un contexto social más desafiante (Marshall, 1993). Las mejorías psicosociales reducen el aislamiento y aumentan el compromiso en actividades sociales aún en pacientes con afasia crónica (e.g., Brumfitt, 1993, 1994; Simmons-Mackie, 2001; Ross, Winslow, Marchant, and Brumfitt 2006)

 

Aplicando la práctica basada en la evidencia para la terapia de la afasia

 

¿Las personas con afasia luego de un ACV, se benefician más con una terapia grupal comparada con una terapia individual o con no hacer terapia? ¿Se podrían medir estas mejorías en el nivel del daño, la actividad y/o la participación?

 

Se analizaron 28 artículos que se hallaron haciendo una búsqueda con los términos AFASIA y TERAPIA de GRUPO o INTERVENCIÖN GRUPAL

 

Uno de los estudios más abarcativos que comparó el efecto de la terapia individual vs. la terapia grupal fue el de  Wertz, Collins, & Weiss (1981). Los pacientes recibían en forma randomizada  intervención directa sobre el déficit de lenguaje o estimulación del lenguaje a través de interacción sin manipulación directa del déficit lingüístico. Los pacientes mostraron mejorías semejantes en ambos grupos aún luego del período de evolución espontánea.

 

La combinación de terapia individual y grupal   en los estudios de Eales y Pring (1998) y Code (2010), mostró mejorías significativas.

En el trabajo de Code ambas terapias se hacían diariamente durante un mes y una vez por semana se realizaba una sesión con familiares y cuidadores para brindar contención e información . En pacientes leves las mejorías de la terapia del lenguaje se generalizaron hacia la grupal, en afásicos severos las mejorías en lo grupal sólo se observaron en los ítems trabajados. A su vez se encontraron mejorías de ítems no tratados en las sesiones grupales. El tratamiento consistía en 6 sesiones individuales por semana de 30 minutos cada una y 6 sesiones grupales de 1 hora a lo largo de  semana.

Sólo un artículo fue incluido que comparaba la terapia de grupo vs no hacer ninguna terapia (Elman, 1999). El grupo tratado realizó terapia grupal 2 veces por semana , dos horas y media cada vez. El grupo no tratado participaba en situaciones sociales. Los autores observaron mejorías en el grupo tratado en pruebas como la WAB sin observar diferencias significativas en el CADL. Junto a las variables dependientes del desempeño lingüístico,  Elman y Bernstein-Ellis (1999b) entrevistaron a los participantes y a miembros de la familia acerca de los aspectos positivos y negativos de la intervención grupal. Los entrevistados manifestaron mayor confianza, independencia, motivación  y compromiso social. También reportaron sentirse más felices y disfrutaron de conocer nueva gente y ayudar a otros. Estos beneficios psicosociales de la terapia grupal también fueron reportados en otros trabajos  (Ewing, 2007; Kearns & Elman, 2001).

Existen estudios que presentan evidencia empírica sin un grupo control para permitir la comparación. Se exploraron una gran variedad de técnicas terapeúticas para formatos grupales: grupos de terapia funcional,

(Aten, Caligiuri, & Holland, 1982); grupos de terapia estructurada

(Bollinger, Musson, & Holland, 1993); grupos de terapia para resolución de problemas  dirigido a afásicos leves  (Marshall, 1993); análisis de rasgos semánticos  focalizado en el discurso para terapia de grupo  (Antonucci,

2009; Falconer & Antonucci, 2012); terapia de grupo estructurada para facilitar y practicar la  escritura de palabras aisladas en la conversación

(Clausen & Beeson, 2003), terapia de grupo multimodal  (Attard, Rose, & Lanyon, in press) y terapia de grupo usando un enfoque de comunicación total  (Osborne & Nickels, 2012).

La terapia de restricción inducida (constraint induced aphasia therapy CIAT), mostró resultados efectivos en distintos niveles de daño y en el nivel del discurso pero la generalización de estas mejorías a un contexto de comunicación diaria todavía no está clara (Breier et al., 2009; Cherney,

Patterson, Raymer, Frymark, & Schooling, 2008; L. M. Maher et al., 2006; Meinzer, Djundja, Barthel, Elbert, & Rockstroh, 2005; Meinzer, Elbert, Djundja, Taub, & Rockstroh, 2007; Meinzer, Streiftau, & Rockstroh, 2007;

Pulvermuller et al., 2001; Szaflarski et al., 2008).

Investigaciones recientes indican que grupos de terapia pequeños que usan actividades terapeúticas similares a las de CIAT tradicional pero permitiendo un enfoque multimodal o no restringido, puede facilitar mejorías en formatos intensivos  (Attard et al., en prensa) y de intensidad reducida ( dos veces por semana) (Osborne & Nickels, 2012).

 

Un área que muestra ser útil es el entrenamiento de interlocutores.

La terapia de grupo implica también educación sobre la afasia y estrategias para mejorar la comunicación entre afásicos y sus acompañantes más frecuentes. Incluye practicar estrategias y analizar la conversación para reducir las conductas que no permiten el avance del diálogo o la realización de reparaciones exitosas. El entrenamiento del interlocutor parece ser efectivo tanto en diadas individuales como grupales.

La educación directa de algunas estrategias ha mostrado ser más efectiva que la educación general sobre la afasia  (Purdy & Hindenlang, 2005; Turner & Whitworth, 2006).

 

En relación con la intensidad del tratamiento, se observan efectos positivos en protocolos que requieren de 5 a 15 horas de intervención por semana a períodos que van de 2 semanas a 40 meses (Cherney, Patterson, Raymer, Frymark, & Schooling, 2008a).

En relación a la terapia grupal exclusiva, Elman y Bernstein-Ellis (1999a) reportaron mejorías en la comunicación y el bienestar haciendo 5 horas por semana durante 8 semanas.

La terapia de grupo puede tener distintos formatos y permite mejorías lingüísticas y apoyo psicosocial.

 

De acuerdo a los datos obtenidos en el análisis de estos trabajos, un fonoaudiólogo podría decidir formar los siguientes grupos:

  • un grupo de tratamiento que focalizara en el daño lingüístico a partir de interacciones discursivas, principios y estrategias tomadas de la terapia de análisis de rasgos semánticos y del CIAT aplicadas en un formato multimodal, con una frecuencia de 3 veces por semana 2 horas cada vez;
  • un grupo de mayor nivel lingüístico para discusión y resolución de problemas , focalizado en actividades diarias y de participación, con una frecuencia de 1 vez por semana (Marshall, 1993).
  • Un grupo intermitente para entrenamiento de interlocutores focalizado en actividades diarias y de participación (Purdy & Hindenlang, 2005).

 

El último paso de este proceso sería evaluar la efectividad de esta terapia para medir resultados lingüísticos y psicosociales.

 

Resultados

Los resultados de esta revisión indican que la terapia de grupo facilita las mejorías en distintas modalidades del lenguaje, incluyendo resultados lingüísticos, pragmáticos y discursivos. Estas mejorías generan ganancias significativas en las actividades y la participación y se asocian con otros beneficios psicosociales. Las mejorías se mantienen luego de un período sin terapia y no correlacionan con el tipo de afasia, la severidad, el período de evolución y la edad. La terapia grupal facilita a su vez el manejo de servicios con mayor demanda de atención de pacientes agudos y crónicos.

 

Será necesario continuar con la investigación para precisar los protocolos más adecuados y efectivos de acuerdo a las características de cada paciente.

 

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