Terapia de la afasia basada en la neurociencia

cerebro-der-e-izq

 

 

Terapia de la afasia basada en la neurociencia

Friedemann Pulvermüller PhD & Marcelo L. Berthier

(2008) Aphasia therapy on a neuroscience basis , Aphasiology, 22:6, 563-599 

Aphasia therapy on a neuroscience basis  /Friedemann Pulvermüller PhD a & Marcelo L. Berthier b  / a Medical Research Council Cognition and Brain Sciences Unit, Cambridge, UK / b Centro de Investigaciones Médico‐Sanitarias (CIMES), University of Malaga, Spain  / Version of record first published: 21 May 2008.

To cite this article: Friedemann Pulvermüller PhD & Marcelo L. Berthier (2008): Aphasia therapy on a neuroscience basis , Aphasiology, 22:6, 563-599 To link to this article: http://dx.doi.org/10.1080/02687030701612213

Se presenta un resumen del artículo citado. Se sugiere leer la versión completa disponible en internet. Las citas bibliográficas se pueden encontrar en el artículo de referencia.

 

El objetivo de este artículo es resaltar hallazgos de la neurociencias y discutir sus implicancias para la terapia del lenguaje. Aún los pacientes con afasia crónica pueden lograr mejorías participando en un entrenamiento del lenguaje basado en la neurociencia.

Los estudios de neuroimágenes aportan conocimiento acerca de  áreas corticales activas durante una actividad lingüística. Los cambios en el lenguaje y la activación cerebral de los pacientes afásicos crónicos luego del tratamiento proveen pistas acerca de la reorganización cerebral de los procesos relacionados con el lenguaje que no están disponibles en estudios con pacientes en el período de evolución espontánea.

Existen cambios funcionales en las neuronas relacionados con el aprendizaje de nueva información. Si dos cosas ocurren en el mismo momento en el entorno, el individuo puede aprender que las dos van juntas

El aprendizaje coincidente se refiere a que si dos neuronas se activan frecuentemente al mismo tiempo, la conexión entre ambas se fortalece. La correlación de la actividad neuronal determina la fortaleza de la conexión. Esta modificación sináptica provee una base neural importante para el aprendizaje: cuando dos objetos co-ocurrentes se conectan en la mente, las neuronas que responden a los rasgos de esos objetos se unen funcionalmente en el cerebro de la persona.

¿Cuáles son las implicancias del aprendizaje coincidente para el aprendizaje, reaprendizaje o restitución en el cerebro de una persona afásica?

Se producen nuevas conexiones y se fortalecen, se recobra funcionalidad. A mayor entrenamiento es mayor la frecuencia de co-ocurrencia de eventos relacionados.

Se pueden pensar condiciones óptimas de aprendizaje; si los nuevos aprendizajes no se usan se debilitan estas conexiones y  el entorno también debe estar  fortalecido.

Una terapia de lenguaje  “intensiva”, es decir muchas horas y frecuentes,  permite que las conexiones funcionales entre objetos, palabras y acciones sean fuertes y requiere menos sostenimiento del entorno.

Si la predicción es que la mayor práctica en el menor tiempo produce mejores resultados, se propone el siguiente principio terapeútico:

Principio de la práctica masiva: es ventajoso maximizar la cantidad ( número  de horas de terapia) y la frecuencia ( número de horas de terapia en el tiempo) de la terapia del lenguaje

 Conexión lenguaje-acción

Los procesos de acción,  los procesos perceptivos y de lenguaje se activan casi simultáneamente. La percepción visual, el lenguaje y la acción no son módulos separados, sobre todo en el procesamiento semántico. Si el lenguaje está “tejido” con las acciones , sería posible activar uno al activar el otro. La acción produciría activación facilitatoria en los circuitos del lenguaje

Si el sistema cortical del lenguaje está fuertemente entretejido con el sistema cortical de acción , un contexto de acción puede facilitar los procesos de lenguaje.

Se propone entonces otro principio de terapia de afasia basado en la neurociencia:

Principio de la relevancia conductual: es ventajoso practicar el lenguaje en contextos de acción relevantes

El rol agravante del “no-uso aprendido”

Cuando existen déficits motores, la falla motriz o sensorial provoca el no uso. Este “no uso” permanece aún cuando ya se podría usar. La reorganización funcional depende de la práctica y este “no uso aprendido” impediría una mayor recuperación funcional

En el lenguaje pasaría algo semejante: los pacientes evitan expresiones con las que sistemáticamente tienen problemas, Cambian sus estrategias comunicativas y hay una brecha entre lo que es todavía posible, con esfuerzo y riesgo de fracaso; y lo que el paciente habitualmente hace. Para reactivar o fortalecer los circuitos del lenguaje que sobrevivieron, es necesario “empujar” al paciente a sus límites comunicativos y lingüísticos.

Sería entonces necesario focalizar en las herramientas del lenguaje que están aún en su rango de posibilidades, aunque no usadas. Se debe dirigir al paciente a que USE sus habilidades verbales . Así será posible reactivar y reorganizar los circuitos del lenguaje que normalmente no se usan por riesgo  de tener fallas verbales en la interacción. De aquí se deduce el 3er principio para la terapia de la afasia:

Principio de focalización: Es ventajoso focalizar al paciente en sus habilidades de lenguaje residuales, especialmente en aquellas que evita usar

Modelos neuronales de lenguaje y su reorganización funcional

Es conveniente usar un modelo neurofuncional para planear la terapia. Aunque no existe un único modelo existe convergencia en la evidencia de que los circuitos cerebrales del lenguaje están ampliamente distribuidos y que tienen conexiones intrínsecas con otros sistemas cognitivos, perceptuales y de acción.

Para la producción de una palabra existen conexiones simultáneas en diversas redes.

Las neuronas de tipo multimodal, especialmente las neuronas en espejo, que contribuyen a la ejecución y percepción de la acción, son importantes en la conjunción neuronal de lenguaje y acción. Las redes acción- percepción reúnen información auditiva, articulatoria, rasgos visuales de la palabra escrita y gestos para escribirla.

En la terapia se deberían activar estas redes y esta activación debería ocurrir en un tiempo corto para disminuir interferencias y en una forma masiva para que sea alta  la correlación entre activaciones relevantes.  En este caso, los circuitos dañados funcionalmente podrían reorganizarse y repararse de una manera más efectiva.

Conexiones semánticas

Cuando se usan las palabras en el contexto de objetos y de acciones no sólo se activan las áreas  cerebrales de lenguaje de la corteza perisilviana. Si la palabra se asocia a un objeto que sistemáticamente se percibe en forma visual también se activan el sistema visual temporal inferior y el córtex occipital. Así también se asocian las palabras con la acción y se activa la zona del lenguaje y las neuronas del área sensorio motora involucradas en el control de ese movimiento. Del mismo modo la activación de una parte específica del sistema motor activa las palabras relacionadas semánticamente a esa acción.

Ambos  hemisferios participan en el procesamiento lingüístico y en la recuperación del lenguaje. El hemisferio derecho se encuentra más involucrado en aspectos prosódicos y emocionales, el procesamiento léxico semántico ocurre en ambos hemisferios y ambos hemisferios  son importantes en la reorganización y la recuperación

Terapia lenguaje-acción intensiva

Es un gran desafío implementar estos tres principios en la terapia de la afasia.

El enfoque se desarrolla en el contexto de los enfoques pragmáticos para la terapia de la afasia. (Aten, Caligiuri,& Holland, 1982; Bollinger, Musson, & Holland, 1993; Davis, 2005; Davis & Wilcox, 1985) y explotan ideas de la filosofía analítica del lenguaje, especialmente el concepto de Wittgenstein sobre los juegos de lenguaje (Wittgenstein, 1953)  y las ideas de la relación entre lenguaje y acción. Este tipo de terapias de lenguaje- acción se llamaron originalmente ‘‘Terapia Comunicativa de la Afasia” (Pulvermüller & Roth, 1991; Pulvermüller & Schönle, 1993) y luego  “Terapia de la afasia con restricción inducida” (Neininger, Pulvermüller, Elbert, Rockstroh, & Mohr, 2004; Pulvermüller et al.).

Un aspecto relevante de la filosofía de Wittgenstein es la comprensión de que el lenguaje está sistemáticamente ligado a la acción y para ilustrar esto usa lo que llama “juegos de lenguaje”.  Estos juegos incluyen habla y actos de habla realizados por palabras y cadenas de palabras incluídas en acciones y manipulaciones de objetos. En la terapia de la afasia estos juegos de lenguaje se utilizarían para implementar los principios neurocientíficos mencionados.

Uno de los aspectos a explorar y trabajar en la terapia son los pedidos.

Participan e interactúan tres pacientes y un terapeuta. Cada participante tiene un juego de cartas y hay barreras entre ellos que impiden que puedan ver las cartas de los otros.

Hay dos sets idénticos de 16 a 20 cartas en el juego. Se distribuyen entre los jugadores de manera que cada uno tenga 8-10 cartas. El objetivo es obtener la mayor cantidad de cartas mellizas a las que el participante tiene en frente y esto debe hacerse comunicándose verbalmente con los otros participantes.

La estructura de acción de este juego de lenguaje es la de un típico pedido. Uno de los participantes le pide algo a otro usando una palabra ( la torta / la torta por favor / quiero la torta de manzana/) La estructura secuencial de un pedido implica que el participante aludido puede responder de distintas maneras (pasar la carta, pasarla y decir algo). También puede rechazar el pedido o responder pidiendo alguna aclaración. Junto a las palabras se trabajan las segundas partes relevantes de la conversación.

Las restricciones , teniendo en cuenta las necesidades y capacidades del paciente, se pueden introducir a través de los materiales. La focalización se puede dar aportando explícitamente reglas de interacción, modelado o refuerzo.

Con el modelado y las reglas explícitas se pueden introducir otras restricciones , por ej. reglas de cortesía ( por favor, gracias, dáme)

La etiqueta “constraint” “restricción” que tiene una connotación negativa, se usa para referirse a un rango de técnicas que le permiten al terapeuta guiar al paciente hacia formas de comunicación que de otra manera evitaría . Es una forma de enriquecer el entorno comunicativo y de alentar interacciones sociales mediadas por la comunicación verbal.

Usando diferentes tipos de restricciones es posible focalizar en las necesidades comunicativas de cada paciente y evitar el “no uso aprendido”.

En este ejemplo se describen diálogos de pedido pero se pueden incorporar otras formas de diálogo: informar, planear, ordenar y contar historias (Davis & Wilcox, 1985) (Pulvermüller, 1990).

 Tratamiento intensivo de lenguaje-acción: eficacia

La terapia lenguaje acción intensiva provoca un aumento significativo en el desempeño lingüístico de acuerdo a distintas evaluaciones clínicas estandarizadas.

La contribución más importante de este trabajo es que pudo replicarse y que los efectos de tratamiento se mantuvieron seis meses después de la terapia.

La terapia de lenguaje acción, hecha en forma masiva , enfatizando el uso de lenguaje en un  contexto de acción y aplicando restricciones comunicativas para focalizar en las necesidades y capacidades del paciente es una herramienta efectiva para mejorar las habilidades del lenguaje en afásicos crónicos. El conocimiento clásico sostenía que el techo de mejoría ocurría luego de seis meses o un año del inicio de la afasia. La investigación sobre la terapia de lenguaje en un contexto de acción  basada en la neurociencia demuestra que no es así.

Aún no sabemos qué contribución aporta cada uno de los principios neurocientíficos para que la terapia sea exitosa. La evidencia es más fuerte cuando se tienen en cuenta los tres principios en conjunto para lograr un resultado exitoso.

Perspectivas de la terapia de lenguaje acción intensiva

Si la cantidad de horas de terapia es constante, una mayor frecuencia mejora los resultados. (Bhogal et al., 2003; Pulvermüller et al., 2001). Esto sugiere que condensar la terapia a una frecuencia de 3 horas por día podría aumentar los beneficios. Como la terapia hecha por fonoaudiólogos profesionales es generalmente limitada en tiempo e intensidad por razones prácticas y financieras (Katz et al., 2000), los pacientes podrían tener tratamiento adicional con no profesionales para aumentar la frecuencia (Basso, 2005; Basso & Caporali, 2001; Marshall et al., 1989; Wertz et al., 1986).

El entrenamiento estructurado de parientes y cuidadores y otros interlocutores de los pacientes podría ser un objetivo valioso en investigaciones futuras. También se puede incorporar el uso de computadoras para aumentar la frecuencia (e.g., Pulvermüller et al., 1992; Roth & Schönle, 1992), (Stachowiak, 1987; Wertz & Katz, 2004).

Dentro del dominio pragmático se debe dar preferencia a los enfoques que permitan practicar emisiones y actos de habla en forma reiterada para que se pueda establecer una correlación efectiva entre eventos de aprendizaje.

Los tratamientos individuales pueden permitir un ajuste más específico en los juegos de lenguaje acorde a las necesidades del paciente y si se llega a un techo podría ser productivo introducir estrategias aumentativas y alternativas al tratamiento (Waller, Dennis, Brodie, & Cairns, 1998).

Perspectivas ampliadas por el uso de drogas

Se logran mejores resultados si al tratamiento conductual se le suma tratamiento farmacológico neuroquímico. 

Desde la terapia a la neurociencia: investigando la reorganización funcional de los circuitos de lenguaje

La investigación en neurociencia puede recibir aportes de la terapia especialmente si 1) la terapia se aplica en pacientes crónicos y 2) si muestra ser efectiva en un tiempo corto.

La reorganización funcional luego de lesiones cerebrales es un tema importante de la investigación. Las funciones motoras, el lenguaje y otras funciones cognitivas pueden restituirse en diferentes grados y permitirle al paciente usar la función.

Los estudios de plasticidad cerebral en procesos de lenguaje y cognición focalizan en pacientes con lesiones crónicas una vez que los parámetros comportamentales y clínicos ya permanecen estables.

Una terapia intensiva de lenguaje-acción permite mejorar el desempeño y las habilidades lingüísticas en un período corto para pacientes crónicos . Este método provee una estrategia superior  para monitorear la construcción de circuitos de lenguaje luego de una lesión cerebral.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s