Decisiones terapeúticas en la rehabilitación de la afasia

folon jaula pajarosLic. Claudia Cid

Fonoaudióloga

2016

afasiaycomunicacion@gmail.com

 

 

Desde principios del siglo XIX, el estudio de la relación entre el cerebro y el lenguaje interesó a científicos de diversas especialidades (Ardila 2006, Cap. 1)

La afasia  fue descripta y explicada desde distintos enfoques teóricos y con distintas herramientas de evaluación .

La evaluación y rehabilitación de sujetos afásicos fue ampliando su estudio y se fue deslizando de la correlación anátomo-clínica  y la descripción de los síntomas, al análisis de los procesos subyacentes;  de la persona aislada y como objeto de estudio separado de su entorno, al funcionamiento social con otros  participantes.

El trabajo clínico en la rehabilitación de afásicos , requiere partir de uno o diversos modelos teóricos para luego diseñar un tratamiento que sea efectivo de acuerdo a la persona a quien está dirigida. El tratamiento no está explícitamente incluído en la teoría de lo que le ocurre a esa persona en su lenguaje y en su comunicación , pero sí se va a desprender de allí.

Este proceso de explicar  qué le ocurre al afásico en su lenguaje, pensar qué hacer para que logre una evolución favorable y llevar a cabo las sesiones , requiere  decisiones terapeúticas que debe realizar el fonoaudiólogo en su práctica clínica diaria.

 

  1. Objetivos de la terapia de la afasia

 

La terapia de la afasia debería plantearse como objetivo general, que el afásico pueda volver a comunicarse con su entorno y que el entorno pueda comunicarse con él. Dentro de este objetivo general se plantean objetivos específicos que variarán de acuerdo a las necesidades del paciente, al período evolutivo y a la severidad de la afasia.

El tratamiento debería incluir al afásico y también a sus interlocutores, y debería tener en cuenta no sólo el tratamiento de los déficits lingüísticos sino también el uso del lenguaje oral y de otros medios de comunicación para sostener, facilitar y compensar el daño en el lenguaje. El uso de otros medios de comunicación obliga a un cambio de estrategias comunicativas de aquellos que rodean al afásico (Kagan 1998;  Simmons-Mackie 2004) y por lo tanto deben ser trabajadas.

 

  1. El marco teórico

 

La articulación de distintos enfoques teóricos permite una mejor descripción de las dificultades del lenguaje y de la comunicación que presenta la persona con afasia y un mejor diseño de la terapia más efectiva para un paciente en un momento específico.

Articular enfoques requiere una amplia formación y las decisiones pueden  variar entre terapeutas.

Anna Basso plantea que es difícil saber qué es la terapia de la afasia “lo que ocurre bajo el título de rehabilitación de la afasia en un lugar puede no tener nada en común con lo que ocurre en un lugar diferente excepto por el hecho de que un fonoaudiólogo y un paciente interactúan uno con otro” (Basso 1989: 17). Aunque distintos terapeutas puedan plantearse objetivos y metodologías distintas, deben explicitarse el marco teórico y la metodología terapeútica;  qué fue lo que se hizo en la terapia, con qué intensidad  y cómo fueron los resultados. A su vez si, como plantea Basso, sabemos que lo que sí ocurre en todas las terapias es la interacción entre el paciente y el terapeuta , sería necesario describir con mayor detalle lo que ocurre en esa interacción. Es decir, debe analizarse la conversación y al feedback que ocurre cuando se realizan tareas diseñadas para mejorar procesos y para mejorar la interacción.

 

2.1 Preguntas iniciales

 

Si lo que ocurre en la rehabilitación de la afasia puede ser tan diverso entre terapeutas, es válido preguntarse cómo sabemos si las decisiones adoptadas son adecuadas.

¿Quién nos dice de dónde partir para analizar lo que ocurre y qué es lo prioritario?

Se podría partir de una serie de preguntas que, para cada paciente en particular , nos guiara en la elección de los instrumentos de evaluación y en las decisiones terapeúticas.

Estas preguntas deben considerar cuáles son las necesidades actuales del paciente, de qué quiere hablar y con quién, cómo se comunica con su entorno y cómo se comunica el entorno con él (Garret, K 1998, cap 16). Debemos también preguntarnos de qué recursos cognitivos dispone en cuanto a procesos lingüísticos y a otras funciones cognitivas.

Estas preguntas se pueden empezar a contestar en la entrevista inicial con el relato del paciente y sus familiares  y luego con evaluaciones formales que analicen aspectos pragmáticos y procesos cognitivos.

 

  1. La evaluación

 

La evaluación debe decidirse a partir de la severidad del paciente, sus necesidades y su forma actual de comunicarse.

En todos los casos deben incluirse la evaluación cognitiva y la evaluación pragmática y ambas evaluaciones deben hacerse desde el inicio de la terapia, lo que varía en cada paciente es la profundidad y  la selección de los aspectos que se van a evaluar. No es necesaria una evaluación extensa y abarcativa de todos los procesos cognitivos y aspectos pragmáticos para todos los pacientes.

Estos aspectos deberían replantearse y reevaluarse a lo largo de la evolución del paciente.

Es probable que un paciente con afasia severa se encuentre más aislado y muy limitado en sus actividades cotidianas y que necesite comunicarse con  medios aumentativos y alternativos y con mayor intervención del interlocutor.  Sería necesario entonces plantear una evaluación cognitiva que nos dé datos acerca de procesos orales y escritos que se puedan restaurar y reorganizar para su uso en situaciones cotidianas, y que se incluya una evaluación más detallada de la conversación y de la información del interlocutor acerca de lo que está ocurriendo (Cid , C. 2004 ; Simmons-Mackie, N. 2009)

Un paciente con afasia anómica o déficits sintácticos específicos posiblemente  necesite restaurar y reorganizar procesos que le permitan tanto volver a su trabajo como mejorar su desempeño en sus actividades más complejas. Estos pacientes requieren una evaluación detallada y exhaustiva de los procesos dañados y conservados , un tratamiento específico y sistemático que no va a estar determinado por la participación de interlocutores ni modificaciones del entorno.

Los datos de la evaluación deberían contestar las preguntas iniciales y permitirnos realizar una hipótesis diagnóstica.

 

  1. El diagnóstico

 

El diagnóstico va a desprenderse de la evaluación realizada y del marco teórico del que se parte.

Existen evaluaciones que permiten objetivar diagnósticos sindrómicos, otras que detallan déficits en procesos y disociaciones entre procesos, otras que permiten analizar el manejo de la conversación y el uso del lenguaje en distintas situaciones.

Considero que se debe hacer referencia a cada uno de estos aspectos y que no se debe perder de vista el diagnóstico detallado cuando planeamos el tratamiento.

Suele ocurrir que si sólo nos quedamos con un diagnóstico sindrómico, todos los pacientes con un tipo de afasia sean tratados igual. Es distinta la situación si observamos más en detalle qué procesos están  conservados, qué disociaciones ocurren, el manejo del lenguaje escrito, cómo maneja los turnos de habla y las reparaciones en la conversación , qué diferencias aparecen con distintos interlocutores y si utiliza otros medios de comunicación.

 

  1. El tratamiento

 

El tratamiento debe plantearse objetivos generales y específicos de acuerdo a lo evaluado.

De la evaluación debe desprenderse qué aspecto o aspectos son prioritarios y cómo se van a trabajar en la rehabilitación.

La rehabilitación puede incluir en forma simultánea tratamiento individual y grupal, ejercicios específicos que busquen mejorar funciones cognitivas (lingüísticas orales y escritas, mnésicas, atencionales) , tratamientos pragmáticos que incluyan terapia indirecta, estrategias de conversación , situaciones específicas de uso del lenguaje e incorporación de sistemas aumentativos y alternativos de comunicación. Esto no significa que deban incluirse en todos los tratamientos sino que se pueden articular distintos enfoques en la rehabilitación.

El tratamiento debe reunir y articular las preguntas iniciales con los datos de la evaluación.

Los objetivos, el feedback, las tareas y los materiales del  tratamiento deben estar relacionados  con las necesidades del paciente, su motivación y sus posibilidades de mejorar su  comunicación. Las tareas deben estar planeadas de manera que una mejoría se pueda instalar lo antes posible en un esquema mayor que  considere su uso y una necesidad específica del paciente.

 

En ocasiones los  fonoaudiólogos  perdemos las preguntas iniciales por distintas  causas  y entonces evaluamos aspectos que  no son prioritarios o establecemos objetivos de tratamiento que no inciden en la vida diaria de  la persona afásica y de su entorno.

Posiblemente esto ocurra porque utilizamos el mismo esquema de ingreso para todos los pacientes, porque desconocemos o conocemos muy poco otros enfoques teóricos y

terapéuticos , porque no tenemos los instrumentos de evaluación o porque pensamos que sólo son válidos los tratamientos que buscan que el sujeto afásico sea autónomo y se maneje “solo”.

La articulación de enfoques puede llevar más tiempo y resultar más compleja pero permite analizar en forma más amplia lo que ocurre y cómo remediarlo.

 

5.1 Enfoques de tratamiento

 

Dice Holland (1996, cap 9) “los enfoques de la neuropsicología cognitiva se pueden combinar cómodamente con los enfoques pragmáticos. Una razón es que los primeros están centrados en el déficit y esto es lo opuesto a los enfoques pragmáticos que están centrados en las fortalezas”.

 

Diversos enfoques podrían combinarse en el tratamiento:

 

Análisis de la conversación del paciente con un interlocutor clave  y con su terapeuta.

La terapia conversacional es “ una terapia directa, planificada, diseñada para aumentar las habilidades conversacionales y la confianza; usando actividades que directamente tienen en cuenta a la conversación y focalizan en cambiar comportamientos dentro del contexto de una conversación genuina”  (Simmons-Mackie N. 2014).  Dentro de este tipo de terapias se puede trabajar con el paciente solo, con un interlocutor, con la diada paciente-interlocutor clave, en sesiones grupales o dando información. Las indicaciones escritas acerca de cómo conversar con un afásico, requieren sesiones de observación, escucha y entrenamiento con el afásico y su familiar; no son suficientes las indicaciones escritas .

También debemos tener en cuenta si como terapeutas somos buenos conversadores e implementamos estrategias que favorezcan el despliegue de secuencias conversacionales satisfactorias. (Kagan A. 2001; Simmons-Mackie N. 2004).

 

Análisis de procesos lingüísticos y de otras funciones cognitivas.

Junto a la evaluación de los procesos lingüísticos debe considerarse el grado de dificultades en otros procesos cognitivos. Las funciones ejecutivas, mnésicas y atencionales determinan la posibilidad de aprendizaje y de iniciativa  para el uso de estrategias alternativas que mejoren la comunicación. Debe tenerse en cuenta todo el funcionamiento cognitivo del afásico para plantear el tratamiento (Purdy M. 1992; Helm- Estabrooks N. 2002)

 

Terapia grupal

La rehabilitación de sujetos afásicos requiere un aspecto individual y un aspecto grupal. Es posible que la terapia individual  sea suficiente para los afásicos que presentan déficits más leves y que tienen una vida laboral y social activa.

Los afásicos que presentan déficits mayores deben tener grupos de pertenencia donde puedan conversar de lo que les ocurrió y de lo que les ocurre y conversar  por el placer mismo de hacerlo. La conversación puede trabajarse en forma específica en situaciones grupales y a su vez puede provocarse en situaciones de talleres donde el objetivo sea llevar a cabo una actividad planeada (Bernstein- Ellis E. ; Elman, R. 1999 Cap 3 )

Es habitual que los pacientes afásicos comiencen a aislarse y dejar de lado actividades grupales por la dificultad en la comunicación. El tratamiento debe ofrecerla desde el inicio y con el mismo nivel de importancia que las sesiones individuales.

 

Información acerca de la  patología a  familiares , amigos y al entorno más cercano del afásico.

Este aspecto debe trabajarse a lo largo del tratamiento haciendo intervenir al familiar en algunas sesiones, utilizando sesiones para hablar de la afasia en general y de la afasia en particular de esa persona. Es común que los terapeutas demos información en las primeras sesiones pero suele no ser el momento más apropiado para que el familiar y los amigos comprendan lo que ocurre y puedan preguntar lo que más les preocupa.

 

  1. Eficacia del tratamiento

 

¿Cómo sabemos si es/fue eficiente la terapia realizada?

La presentación y publicación de casos individuales requiere una metodología específica de acuerdo al diseño que se utilice.

El diseño guía la evaluación y la modalidad de tratamiento de manera que se puedan medir las variables puestas en juego para ver la eficacia del tratamiento.

Existen cada vez más trabajos de rehabilitación que incluyen la articulación de enfoques o que tienen en cuenta la medición de los aspectos cualitativos (Lesser R. & Algar , L. 1995, cap 3. ;  Booth S. & Perkins L.  1999)

Junto a los trabajos cientificos, comparto la postura de Bing respecto de la importancia de explicitar el proceso de la terapia. Sería eficaz realizar una metodología “interna” más rigurosa en el consultorio, hospital y  taller que fuera más explícita en cuanto a qué se hace en la rehabilitación,  por qué se hace y cómo se lo realiza. (Byng S., 1995; cap 1).

 

  1. Conclusión

 

La rehabilitación de sujetos afásicos requiere formación en distintos enfoques teóricos tanto para el diagnóstico de lo que ocurre como para remediarlo.

El terapeuta del lenguaje debe evaluar y decidir qué tratamiento es el adecuado para ese afásico en ese período de su evolución.

Debido a que las decisiones pueden variar entre terapeutas, estas deberían ser explicitadas para lograr un mayor aporte a la teoría de la rehabilitación.

Un mayor conocimiento sobre la afasia y su rehabilitación podría contribuir a que fuéramos mejores interlocutores de personas que padecen este trastorno en la comunicación.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

ARDILA, Alfredo (2006) Las afasias  [en línea]

http: //aphasia.org/docs/LibroAfasiaPart1.pdf

http: //aphasia.org/docs/LibroAfasiaPart2.pdf  [Consulta: 6 de agosto 2010  ]

 

BASSO, Anna (1989) Cognitive Approaches in Neuropsychological Rehabilitation. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates. Seron X and Deloche G (Eds.)

BERNSTEIN-ELLIS, E. & ELMAN, R. (1999). Group treatment of neurogenic communication disorders: The expert clinician’s approach . Woburn: Butterworth-Heinemann.

BOOTH, S. & PERKINS, L. (1999) : “The use of conversation analysis to guide individualized advice to carers and evaluate change in aphasia: a case study”. Aphasiology. Vol 13, Nro 4-5 , 283-303

 

BYNG, S (1995): The treatment of aphasia. From theory to practice. California:

Singular Publishing Group, Inc. San Diego.

 

CID, C ; SCHALLER, E. ; PARRA,  M. & RECALDE,  S.  (2004) “Evaluación del lenguaje y aspectos funcionales de la comunicación en paciente afásicos severos”

Actas del VI Congreso Argentino de Neuropsicología. Revista de Neuropsicología Argentina,  Nro 3, pág. 14.

 

GARRET, K ; BEUKELMAN, D & MIRENDA, P.  (1998) [2000]  Aumentative and Alternative Communication. Management of severe Communication Disorders in Children and Adults.  Paul Brooks Publishing Company

 

HELM-ESTABROOKS, N. (2002) “Cognition and Aphasia: a discussion and a study”. Journal of Communication Disorders 35, 171-186.

 

HOLLAND, A.  (1996)  Adult Aphasia Rehabilitation. Butterworth-Heinemann.

 

 

KAGAN,  A. (1998)  “Supported conversation for adults with aphasia”. Aphasiology. 12-9-811-864

 

 

LESSER, R. & ALGAR, L. ( 1995) Cognitive Neuropsychological Approaches to the Treatment of Language Disorders.Lawrence Erlbaum Associates, Publishers.

 

PURDY, M. (2002) “Executive function ability in persons with aphasia”. Aphasiology

16 (4/5/6), 549-557

 

 

SIMMONS-MACKIE,  N. (2009) “Thinking beyond language: Intervention for severe aphasia”. Perspectives on Neurophysiology and Neurogenic Speech and Language Disorders, 15-22

 

 

SIMMONS-MACKIE, N. & KAGAN, A. (1999) “Communication Strategies used by “good” versus “poor” speaking partners of individuals with aphasia”. Aphasiology, Vol 13, Nos 9-11, 807-820

 

SIMMONS-MACKIE, N ; KINGSTON, D, & SCHULTZ, M. (2004) “Speaking for another: The management of Participant Frames in Aphasia”. American Journal of Speech-Language Pathology, Vol 13, 114-127

 

SIMMONS-MACKIE, N. , SAVAGE, M. & WORRALL, L. (2014) “Conversation therapy for aphasia: A qualitative review of the literature”. International Journal of Language and Communication Disorders , XXX,  Vol 00, No 0, 1-16

 

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